ケガ・事故データ管理システム

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*けがをしたのはいつですか？

月 ------ １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月

日 ------ 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

曜日 ------ 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日

時間帯 ------ ８時前 ９時台 １０時台 １１時台 １２時台 １３時台 １４時台 １５時台 １６時台 １７時台 １８時台 それ以降

*学年・クラス・出席番号

学年 ------ 小学校１年 小学校２年 小学校３年 小学校４年 小学校５年 小学校６年 中学校1年 中学校2年 中学校3年 高校１年 高校２年 高校３年

クラス ------ １組 ２組 ３組 ４組 ５組 ６組

出席番号 ------ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

*性別

男子 女子

どんな時にケガをしましたか？                    ------ 授業中 選択教科の時 朝の学活の時 給食時間 休み時間 登校中 掃除中 放課後 下校中 体験学習中 クラブ活動中 その他

（授業中の場合）   教科の科目名                                        ------ 国語 英語 算数・数学 理科 社会 体育・保健体育 図工・美術 技術家庭 音楽

（クラブ活動中の場合）   クラブ名                           ------ サッカー 野球 テニス 陸上 バレーボール バスケ その他

ケガの原因は何ですか？	------ 机・イス・本棚・テーブル カッター・ハサミ・きりなど鋭いもの ボール・運動用具・遊具 門・窓・床・壁 火・熱湯 本・ノートなどの学用品 クルマ・自転車 階段や手すりの尖った部分 人・動物・植物 その他
何をしている時にケガをしましたか？	------ 勉強をしていて 友達と遊んでいて/ふざけていて 友達とけんかをしていて 掃除をしていて 歩いていて/走っていて （授業中・クラブ以外で）運動していて 体育の時間に運動していて クラブ活動の時間に運動していて 食事をしていて よく分からない その他
ケガの種類は何ですか？	------ つき指 骨折 切り傷 打撲 ねんざ 歯のケガ その他

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手当てはどこで受けましたか？

保健室 病院

  体のどこをケガしましたか？

頭・顔・首                                                             目                                                             歯・唇・口の中                                                             胸・腹・胴・腰・肩                                                             腕・手首                                                             手・指                                                                                    尻・股                                                             下肢・膝・足首                                                             足・足の指                                                             その他

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ケガをした場所はどこですか？	------ 教室 廊下 トイレ 階段 理科室 特別教室 その他（屋内） 校庭 遊具 塀・フェンス 駐車場 観覧席 花壇 校門前 水道周辺 通学路 その他（屋外）
どのようにケガをしましたか？	------ 落ちる・転ぶ・滑る 物や人にぶつかる・ひっかかる 物に挟まる やけど 息がつまる（窒息） 交通事故 人にぶたれる（ケンカ、殴打） 動物や昆虫に噛まれる、刺される よく分からない その他

ケガをした時、周囲に大人（先生や親）はいましたか？

はい いいえ